鼻塞的鑑別診斷與治療策略
台灣每到季節變換時節，因晝夜溫差大，過敏原及冷空氣刺激副交感神經作用而引起鼻塞和打噴嚏，此類病人也因此成為基層門診的大宗，耳鼻喉科門診的病人中鼻塞病人甚至會增加達五成左右，多數不舒服症狀是鼻塞、流鼻水甚至造成頭昏眼花、口乾舌燥。
在臨床上，鼻子的症狀九成以上是由於鼻腔內的問題所引起，其中最令病患苦惱的莫過於鼻塞，台灣大部分人都曾有此經驗，可說是深深困擾人類生活品質的難題之ㄧ；所謂的鼻塞是指鼻或鼻咽的構造因腫脹而造成阻塞的情況，是上呼吸道感染時最常見的症狀之一，而鼻塞又可分為吸氣及呼氣兩種，吸氣鼻塞多半是由於鼻前部問題所致，而呼氣鼻塞則多由於鼻後部甚至鼻咽部問題而來。
造成鼻塞的成因眾多且複雜，總而言之就是鼻腔內構造或是病變而造成呼吸不順；因為耳鼻喉各器官彼此間息息相關，故鼻塞亦會造成其它方面的不適：就兒童而言，常見因鼻過敏或腺樣體增殖(adenoid hypertrophy)而導致的鼻塞會使其用口呼吸、無法集中注意力而影響學習，甚至造成臉部變型及生長發育的遲緩；而成人可能因爲結構異常(鼻中隔彎曲、下鼻甲肥大、鼻閥狹窄) ，病理因素(過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻部腫瘤) ，外傷(鼻扭曲、鼻中隔血腫)，，懷孕甚至藥物的副作用( antihypertensives 、psychotropic drugs 、hormones 、immunosuppressants…..等)4及手術的副作用(鼻中隔穿孔、空鼻症候群)都可能造成鼻塞，睡覺時嚴重的鼻塞會導致打鼾甚至於睡眠呼吸中止症候群，進一步干擾睡眠而導致白天時精神不濟，甚至長久以往造成心血管系統方面的病變；鼻塞也可能會造成鼻音、嗅覺功能低下，有時亦會造成耳咽管的功能不良及中耳炎，而出現耳鳴、耳痛、聽力障礙等症狀；另一方面，鼻塞有時也會帶來頭痛或面部疼痛，以及程度不等的不適感1-3。
因爲唯有作詳盡檢查以下明確之診斷，才能及早對症治療，而治療之方法不外乎藥物及手術治療。此篇文章，即針對鼻塞常見(鼻中隔彎曲及肥厚性鼻炎)和易混肴(鼻閥功能異常，空鼻症候群) 成因及最新的治療策略，進行摘要及整理。
鼻中隔彎曲及慢性肥厚性鼻炎 ( Nasal septum deviation & Chronic hypertrophic rhinitis )
鼻中隔彎曲及慢性肥厚性鼻炎是臨床上最常見造成鼻塞的原因，可使用鼻鏡甚至鼻竇內視鏡檢查診斷。輕度的肥厚性鼻炎治療目前以口服藥物為主(如抗組織胺、嚴重時甚至可短期使用口服類固醇) ，鼻噴劑主要有2類- 類固醇噴劑(ㄧ般4歲以上即可使用 )及含血管收縮劑的鼻噴劑 (原理是減少血管充血狀況，改善鼻塞，但若太過頻繁使用，使耐受性變差，會變成藥物性鼻炎rhinitis medicamentosa，ㄧ般建議勿連續使用超過5天)，嚴重的肥厚性鼻炎若對藥物反應不佳則需要手術治療，可用電燒( Electrocautery )、無線射頻 ( Radiofrequency )、微創螺旋刀( Microdebrider )來縮小腫漲的黏膜，或使用黏膜下部分鼻甲切除術 ( Submucosal partial turbinectomy )。
由生物學角度來說，鼻中隔理應位於正中線，但隨著年齡的增長，會向ㄧ邊彎曲或者呈不均勻的突出，尤其是軟骨部分存在很大的個人差異，鼻中隔彎曲的原因可分為 : 先天性、外傷性及鼻內因素3種，約3成的鼻中隔彎曲會有鼻塞等症狀，但嚴重度和症狀未必成正比，若症狀明顯，輕微彎曲者亦需治療。常見的症狀除鼻塞外還有鼻出血、嗅覺障礙、注意力不集中、記憶力減退甚至頭痛臉部疼痛等神經症狀。
在藥物治療無效時，傳統上會在頭燈下使用「鼻中隔黏膜下切除術 ( Submucosal resection )」- 常用的是由鼻中隔尾端切開 ( Killian incision or Modified Killian incision ) ，於黏膜下切除彎曲的鼻中隔軟骨及硬骨，但在高位及尾端需保留至少1-1.5公分L形架構(Ｌ-strut ) 的鼻中隔軟骨，以免因爲切除過多軟骨，造成支持結構損傷和疤痕組織收縮，以後出現塌鼻 ( Saddle nose deformity )等併發症。最新的方法可在內視鏡下( Endoscopy ) ，利用鼻中隔軟骨彈性，進行更精準的軟骨處理( Remodeling /Cutting & suturing) 的鼻中隔整形術( Septoplasty ) ；但對於高位及尾端鼻中隔彎曲，因爲切除此處軟骨會有造成結構不穩甚至塌鼻的風險，所以傳統的鼻中隔鼻道成形術無法處理，必需使用軟骨植入物重建ㄧ個直且穩定的新鼻中膈，即「功能性鼻整形術 ( Functional rhinoplasty )」矯正5。不管哪種手術，均可能有術後流鼻血、耳悶、溢淚的情況，偶爾會有沾黏、鼻中隔穿孔、塌鼻…等較嚴重的併發症；我們需注意的是術後時間久了症狀還是有可能復發，尤其是有過敏體質的病人。
鼻閥功能異常 ( Nasal valve insufficiency )
如前所述一般而言鼻塞最常見的原因為鼻中隔彎曲及下鼻甲肥大，我們可用傳統之鼻中隔鼻道成形手術處理即可；但在臨床上卻有很多患者在傳統手術後仍然無效，推究其鼻塞原因可能是臨床上常被忽略的「鼻閥功能異常」，
鼻閥是鼻腔內最窄的部分，佔上呼吸道2/3阻力，又分為內及外鼻閥（Internal & External），內鼻閥在側鼻與鼻翼軟骨的交界處，為鼻中隔軟骨、側鼻軟骨及下鼻甲前端所包圍的區域，外鼻閥位在鼻孔附近，周圍為鼻小柱、鼻孔底與鼻孔側緣；內鼻閥狹窄 ( Internal nasal valve stenosis )指的是這區域的側鼻軟骨與鼻中隔的夾角太小（小於10°），導致氣流量變小就會造成鼻塞。外鼻閥功能異常（External nasal valve insufficiency）可分2種 - 1. 靜態狹窄（Static stenosis） : 外觀可見明顯異常，甚至有鼻孔不對稱現象，2. 動態塌陷（Dynamic collapse） :外鼻閥位置的結構支撐力不足，深呼吸時鼻內的負壓使鼻外側壁會往內塌陷而造成鼻塞。此兩種情形有可能併存，造成鼻閥功能異常的常見原因有鼻中隔彎曲、下鼻甲肥大、老化、外傷甚至手術後遺症等，
鼻閥功能異常病人在外觀上可能呈現出較為細窄的鼻背，用力吸氣時可見鼻外側壁有明顯的塌陷，理學檢查ㄧ般可用 Cottle maneuver - 手指在鼻翼處往外拉開，更進ㄧ步可以用Modified Cottle maneuver ( Q-tip test )-拿細棉棒由鼻腔內撐起塌陷的鼻閥，若病人回報呼吸改善，就可以確定此鼻塞是由鼻閥部位狹窄塌陷所引起。
手術方法是「功能性鼻整形術 ( Functional rhinoplasty )」來重建內外鼻閥- 1.內鼻閥 : 利用軟骨移植做楔形移植物( Spreader graft )或蝴蝶移植物( Butterfly graft )，擴大鼻閥角度以增加氣體流量 2.外鼻閥 : 可利用軟骨移植做條板移植物(Alar batten graft ) 、鼻翼軟骨外側腳強化移植物( Lateral crural graft/strut ) 與鼻小柱支撐板( Columellar strut )來加強外鼻閥區域結構6，防止其塌陷，也可使用耳骨皮膚複合移植物( Composite graft )或 Z成形術( Z-plasty )改善因疤痕收縮導致的鼻孔狹窄，這些方法可同時改善鼻子的功能與外觀。
空鼻症候群 (Empty nose syndrome)
臨床上也常見很多患者在多次傳統手術後仍然無效，醫院檢查均說他們鼻腔「空間很大」，不須再次手術，只要吃藥控制，但他們還是持續受鼻塞所苦，則他們可能得到了近年令許多患者聞之色變的「空鼻症候群」。
顧名思義「空鼻症候群」指的是因爲手術中過度切除鼻甲（常為下鼻甲）後所造成鼻腔功能異常及併發症7。若在術中過分破壞鼻甲，嚴重破壞鼻黏膜與鼻腔結構，造成過大鼻腔空間，會使鼻腔內氣流變成渦流，黏膜因而感知不到空氣流動，產生鼻塞的感覺 ; 另ㄧ方面，剩餘的鼻黏膜暴露在未經過濾及調節的空氣中，使纖毛細胞退化受損，而產生乾燥及萎縮情形8。
故「空鼻症候群」的兩大症狀：為鼻塞及鼻腔乾燥，患者覺得吸不到空氣、口鼻乾燥、嗅覺下降、鼻內結痂，甚至頭暈、胸悶、睡眠困難; 生活品質大為降低，出現精神不濟、甚至多達2/3病人有憂鬱或焦慮等「精神障礙」症狀9，看遍醫師都找不到原因，有的被轉到身心科就醫，嚴重的更曾經造成社會事件(近來國內外都有空鼻症患者因無法忍受而有傷人或自殺事件發生)。
診斷方面可使用棉球測試（Cotton test）在懷疑鼻甲缺損處放置棉球來看症狀是否改善，及使用問卷 The empty nose syndrome 6 item questionnaire ( ENS6Q )評估10。治療在非手術方面，可在鼻腔表面塗保護凝膠或鹽水噴劑保持鼻內濕度，避免感染，有助改善剩餘鼻黏膜健康，避免進一步萎縮。手術方面，傳統方法是縫合鼻孔(Young’s procedure)，但造成外觀及生活上不便，故「鼻甲新生手術」( Turbinate augmentation )才是最根本解決之道。醫師於內視鏡下進行微創手術，使用材料可為人工合成物或自體組織，依病人條件及需求而異7，但近年國際研究發現，「自體軟骨移植」為更好之方法，術後排斥及感染風險低11。甚至可在術中或術後使用PRP( Platelet-Rich Plasma)或PRF( Platelet-Rich Fibrin )等再生療法利用其富含之生長因子來促進黏膜修復與功能改善，使手術效果更好。
隨著大家對這個疾病越來越認識，臨床上發現空鼻症候群患者似有日漸增加趨勢! 所以這是一個醫師及病患都不該忽視的疾病，術中避免過度破壞，對懷疑是空鼻症患者要小心確診，給予心理支持與正確治療，才不會讓此悲劇一再重演。
當我們在臨床上遇到長年藥物治療卻仍然鼻塞的患者，在仔細理學檢查排除過敏體質、鼻竇炎及鼻部腫瘤等病理因素後，常見的原因為結構性的問題 : 鼻內空間太小或太大 ! 在鼻內空間太小方面，最常見的原因為鼻中隔彎曲及下鼻甲肥大，可用傳統之鼻中隔鼻道成形術處理即可；但有部分的患者鼻塞原因為外部鼻樑歪曲、高位或尾端鼻中隔彎曲，或者是鼻閥功能異常，則只能使用「功能性鼻整形術」來處理了 ! 而鼻內空間太大方面的空鼻症候群，則可藉由「鼻甲新生手術」來改善。
鼻塞是人類最常見的症狀之一，不僅會影響生活品質、人際關係，降低工作與學習效率，長期缺氧狀態還會引起睡眠呼吸中止症候群、增加腦部及心血管疾病的風險。因此對於引起鼻塞症狀的原因必須加以確認，對症治療才能事半功倍。
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